Vajinal Penetrasyon Acıyorsa, Cevap Gerçekten “Rahatla” mı?

Bu bölümün odağında vajinal penetrasyon sırasında veya sonrasında hissedilen ağrı var. Ancak cinsel ağrı penetrasyonla sınırlı değildir; vulvaya dokunma, anal penetrasyon, orgazm ya da başka cinsel temaslar da bazı kişilerde ağrılı olabilir ve farklı bir değerlendirme gerektirebilir.

“Rahatla” bazen verilebilecek en işe yaramaz tavsiyedir. Çünkü ağrı, bedenin sesini kısmayı bekleyen bir kusur değil; kaynağı bulunması gereken bir alarm olabilir. Alarm çalarken kişiyi “yeterince sakin olamamakla” suçlamak, dumanın nereden geldiğine bakmamaktır.

Cinsel ilişkiyle bağlantılı ağrı için kullanılan tıbbi terimlerden biri disparonidir (dyspareunia). Ağrı vulvada, vajina girişinde, vajinanın içinde ya da pelvisin daha derininde hissedilebilir; yanma, batma, keskin acı, baskı veya sonradan devam eden hassasiyet şeklinde tarif edilebilir. Tek bir kelimeyle adlandırılması, tek bir nedeni olduğu anlamına gelmez.

Kaygı, korku ve önceki ağrı deneyimleri bedensel yanıtı etkileyebilir. Ağrı beklentisi kasların istemsiz biçimde korunmaya geçmesine yol açabilir. Fakat bu, ağrının “kafada” olduğunu göstermez. Daha isabetli soru şudur: Alarm sisteminin hangi parçası devrede?

Ağrının yeri, ilk ipucudur

Vajina girişinde hissedilen yanma ile pelvisin derininde oluşan ağrı aynı mekanizmadan kaynaklanmayabilir. Bu ayrım tek başına tanı koydurmaz ama neden haritasını anlamaya yardım eder.

Vulvar dokular ve vajina girişi: Vulva; cilt, mukozal yüzeyler, sinir uçları ve bezlerden oluşan hassas bir bölgedir. Dermatolojik hastalıklar, tahriş, inflamasyon, bazı enfeksiyonlar veya doku hassasiyeti burada ağrı yaratabilir. Görünür bir değişiklik her zaman bulunmayabilir; görünürde olağan duran doku yine de ağrıyabilir.

Bu noktada vulvodini (vulvodynia) terimi önem kazanır. Genel kabul gören tanıma göre vulvodini, en az üç aydır süren ve açıkça tanımlanabilir başka bir nedene bağlanamayan vulvar ağrıdır. Genellikle yanma, batma veya çiğlik hissi gibi anlatılır; dokunmayla ortaya çıkabilir ya da kendiliğinden hissedilebilir.

Her vulvar ağrı vulvodini değildir. Enfeksiyonlar, dermatolojik hastalıklar, travma ve başka olası nedenler değerlendirilmeden bu adlandırmaya gidilmez. Amerikan Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji’nin kalıcı vulvar ağrı rehberi de değerlendirmenin kişiye göre şekillenmesi gerektiğini vurgular. Çünkü aynı “yanma” tarifi, farklı kişilerde farklı kaynaklara işaret edebilir.

Hormonal değişimler: Östrojen düzeylerindeki değişimler vulvar ve vajinal dokuların kalınlığını, esnekliğini ve sürtünmeye dayanıklılığını etkileyebilir. Bu durum menopoz çevresinde görülebildiği gibi doğum sonrası ve emzirme döneminde de yaşanabilir. Dokular daha kuru, hassas veya kolay tahriş olur hâle geldiğinde penetrasyon ağrılı olabilir. Bu fizyolojik değişimi kişinin partnerine yönelik duygularının kanıtı gibi okumak ciddi bir kategori hatasıdır.

Şaşırtıcı şüpheli: Fazla çalışan pelvik taban

Pelvik taban denince çoğu kişinin aklına “zayıf kaslar” gelir. Oysa kasların dinlenme hâlinde gereğinden fazla aktif olması da sorun yaratabilir. Buna pelvik taban hipertonisitesi denir: Kaslar gevşemesi gereken anda yeterince bırakamaz, hareketi koordine etmekte zorlanır veya dokunmaya karşı hassaslaşır.

Bu kaslar vajina girişini çevreleyen ve pelvik organları destekleyen daha geniş bir sistemin parçasıdır. Penetrasyon sırasında esnemeleri ve koordineli biçimde gevşemeleri gerekir. Dinlenme tonusu yüksekse girişte direnç, yanma, baskı ya da sonrasında süren kas ağrısı oluşabilir. Kişi bilinçli olarak sakin hissetse bile kas sistemi istemsiz bir koruyucu yanıt verebilir.

Üstelik “sıkı” bir kas her zaman güçlü bir kas değildir. Sürekli kasılı kalan bir kas yorulabilir, hassaslaşabilir ve gerektiğinde verimli çalışamayabilir. Bu nedenle her pelvik taban sorununa otomatik olarak daha fazla sıkma egzersiziyle yaklaşmak doğru değildir.

Pelvik taban hipertonisitesinde fizyoterapiyi inceleyen 2022 tarihli bir sistematik derleme, pelvik taban fizyoterapisinin bazı hastalarda yarar sağlayabileceğine işaret ediyor. Bununla birlikte araştırmaların yöntemleri ve incelenen hasta grupları birbirinden farklı; yazarlar daha güçlü çalışmalara ihtiyaç olduğunu da belirtiyor. Hangi kas örüntüsünün bulunduğu değerlendirilmeden standart bir egzersiz reçetesi vermek bu nedenle isabetli olmaz.

Ağrı ile kasılma arasında bir döngü de gelişebilir. Ağrı beklentisi kasların korunmaya geçmesini, kasların gerilmesi daha fazla ağrıyı, yeni ağrı da bir sonraki deneyimde daha güçlü bir beklentiyi besleyebilir. Bu döngü psikolojik ya da fiziksel diye ikiye ayrılamaz; sinir sistemi ve kasların birlikte öğrendiği gerçek bir korunma örüntüsüdür. Döngünün varlığı, başlangıçtaki doku veya hastalık nedeninin gözden kaçırılmaması gerektiğini değiştirmez.

Ağrı daha derinden geliyorsa

Pelvisin içinde, özellikle daha derin penetrasyonla hissedilen ağrı başka yapıları düşündürebilir. Endometriozis, pelvik inflamatuar hastalıklar, bazı yumurtalık kistleri, ameliyat sonrası yapışıklıklar veya pelvik organlarla ilişkili başka durumlar bazı kişilerde ağrıya katkıda bulunabilir. Bu olasılıkların hiçbiri yalnızca ağrının tarifinden teşhis edilemez; aynı belirti farklı mekanizmalardan doğabilir.

Dolayısıyla “biraz daha gevşe” cümlesi yalnızca yetersiz değil, bazen geciktiricidir. Kişiyi ağrının içinden geçmeye teşvik ederken araştırılması gereken bir doku sorununu, kas örüntüsünü ya da pelvik hastalığı görünmez hâle getirebilir. Ağrıya rağmen devam etmek de bir başarı ölçütü değildir. Acı başladığında durmak, yavaşlamak veya o deneyimi sonlandırmak başarısızlık değil, bedensel sınırı dikkate almaktır.

Değerlendirme nasıl düşünülmeli?

Tekrarlayan, üç aydan uzun süren veya belirgin sıkıntı yaratan cinsel ağrı profesyonel değerlendirmeyi hak eder. Başlangıç için bir jinekologla görüşülebilir; bulgulara göre vulvar ağrı konusunda deneyimli bir hekim veya pelvik taban fizyoterapisti de sürece katılabilir.

Değerlendirme genellikle ağrının yeri, ne zaman başladığı, hangi temaslarla ortaya çıktığı ve ne kadar sürdüğü hakkında bir konuşmayla başlar. Gerekli görülürse vulvar dokular incelenebilir, hafif dokunuşlarla ağrının yeri haritalanabilir ve pelvik tabanın hassasiyeti ile gevşeme kapasitesi değerlendirilebilir. Her test herkes için gerekli değildir. Muayene sırasında ne yapılacağının açıklanmasını istemek, ara vermek veya muayeneyi durdurmak kişinin hakkıdır.

Cinsel ağrı; karakter kusuru, düşük tolerans ya da yeterince “kendini bırakamama” kanıtı değildir. Bazen dokulardan, bazen hormonal değişimlerden, bazen pelvik tabandan, bazen de pelvis içindeki bir durumdan gelir; kimi zaman birden fazla etken birlikte rol oynar.

Ağrıyı küçümsememek, onu felaketleştirmek anlamına gelmez. Yalnızca bedenin verdiği bilgiyi ciddiye almaktır.

Kaynak notları

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Committee Opinion No. 673: Persistent Vulvar Pain, 2016; 2020’de yeniden onaylandı. Rehbere erişim
• Bornstein J. ve diğerleri, 2015 ISSVD, ISSWSH, and IPPS Consensus Terminology and Classification of Persistent Vulvar Pain and Vulvodynia, Obstetrics & Gynecology, 2016. DOI bağlantısı
• van Reijn-Baggen D.A. ve diğerleri, Pelvic Floor Physical Therapy for Pelvic Floor Hypertonicity: A Systematic Review of Treatment Efficacy, Sexual Medicine Reviews, 2022. DOI bağlantısı

Bir sonraki sorumuz da benzer bir varsayımı hedef alıyor: Ağrı zihinsel rahatlığın kusursuz göstergesi değilse, ıslanma arzunun güvenilir ölçüsü müdür?