Rahim Alınmışken Ne Sarkabilir? Pelvik Organ Prolapsusunun Anatomisi

Yanıt bazen vajinal kubbe, yani vajinanın cerrahi sonrasında kapatılan üst kısmıdır. Bu olasılık, pelvik organ prolapsusunu anlamak için iyi bir başlangıç noktası: Görülen değişiklik her zaman adı geçen organla sınırlı değildir.

Bir organ adı neden yetmez?

“Prolapsus” sarkma ya da aşağı doğru yer değiştirme anlamına gelir. Pelvik organ prolapsusu, mesane, rahim, rektum veya vajinanın üst kısmıyla ilişkili destek yapılarındaki değişiklikler sonucunda dokuların vajinal kanala doğru yer değiştirmesini anlatan şemsiye terimdir.

Bu tablo, bir organın bağlantısından kopup boşluğa düşmesi gibi gelişmez. Pelvik organlar; vajinal duvarlar, pelvik taban kasları, fasya ve destek bağları aracılığıyla birbirleriyle mekanik ilişki içindedir. Bu ilişkiler değiştiğinde vajinanın bir duvarı içeri doğru bombeleşebilir ya da üst kısmı aşağı yönlenebilir.

Dolayısıyla “tam olarak ne sarkıyor?” sorusunun yanıtı bölgeye göre değişir. Önde mesaneyle komşu vajinal duvar, arkada rektumun önündeki vajinal duvar, üstte ise rahim, rahim ağzı veya vajinal kubbe yer değiştirebilir. Birden fazla bölge aynı anda etkilenebilir.

Pelvisi taşıyan üçlü sistem

Asma köprü benzetmesi genel resmi hâlâ iyi anlatır: Yük yalnızca tabanda ya da tek bir bağlantıda taşınmaz. Pelvik desteğin üç ana bileşeni birlikte çalışır:

• Pelvik taban kasları: Özellikle levator ani kas grubu, pelvisin alt bölümünde dinamik bir taban oluşturur. Bu kaslar hareket, öksürme, yük taşıma ve karın içi basınç değişiklikleri sırasında organların konumunun yönetilmesine yardım eder.
• Fasya ve destek bağları: Endopelvik fasya, yükü farklı yönlere dağıtan bağ dokusu ağıdır. Uterosakral ve kardinal bağlar gibi yapılar da rahim, rahim ağzı ve vajinanın üst bölümünün pelvis içindeki bağlantılarına katılır.
• Vajinal duvarlar ve apikal destek: Vajina pasif, boş bir tüp değildir. Ön ve arka duvarları komşu organlarla yakın ilişki içindedir. En üst bölümün rahim ağzı, rahim veya vajinal kubbeyle bağlantısına apikal destek denir.

Pelvik taban kasları değişen basınca dinamik olarak karşılık verirken fasya ve destek bağları dokuların konumunu korumaya, vajinal duvarlar da yükü komşu yapılarla birlikte taşımaya yardım eder. Bir bölgedeki değişiklik, kuvvetlerin diğer bölgelere farklı biçimde aktarılmasına yol açabilir.

“Destek kaybı” kullanışlı bir kısaltmadır; ancak her prolapsusta aynı mekanizma işlemez. Bazı kişilerde dokuların uzaması, bazı kişilerde fasyanın bağlantı noktasından ayrılması, pelvik taban kaslarında yaralanma veya apikal bağlantıların yön ve gerginliğinin değişmesi daha belirgin olabilir. Bu mekanizmalar birlikte de bulunabilir.

Pelvik destek sabit bir raf gibi çalışmaz. Nefes alma, karın kaslarının etkinliği, hareket ve karın içi basınçla sürekli uyumlanan canlı bir dengedir.

Ön, arka ve üst: Prolapsusun üç ana bölgesi

Klinik değerlendirmede prolapsus çoğunlukla vajinanın hangi destek bölgesinde görüldüğüne göre tarif edilir. Bu sınıflandırma, tek bir prolapsus teriminin neden farklı anatomik tabloları kapsadığını açıklar.

Ön bölme prolapsusunda, mesane ve bazen üretrayla ilişkili ön vajinal duvarın desteği değişmiştir. Geleneksel olarak kullanılan sistosel terimi, mesaneyle komşu ön duvarın vajinal kanala doğru bombeleşmesini anlatır. Vajina içinde serbestçe duran bir mesaneden söz edilmez.

Arka bölme prolapsusunda, rektumun önündeki arka vajinal duvar etkilenir. Rektosel, rektum ile vajina arasındaki destek dokularının değişmesi sonucunda arka duvarın vajinal kanala doğru bombeleşmesini tanımlar.

Apikal prolapsus, vajinanın en üst kısmındaki desteğin değişmesidir. Rahim yerindeyse rahim ve rahim ağzı aşağı yönlenebilir; bu tablo uterin prolapsus olarak adlandırılabilir. Rahim cerrahi olarak alınmışsa vajinal kubbe aşağı doğru yer değiştirebilir.

Bu nedenle rahmi olmayan bir kişide de pelvik organ prolapsusu gelişebilir. Rahmin alınması, vajinanın tepesini taşıyan bütün bağlantıların ortadan kalktığı ya da artık önem taşımadığı anlamına gelmez.

Vajina neden haritanın merkezinde?

Mesane, rektum ve rahim prolapsus dilinde öne çıksa da anatomik değişiklik çoğunlukla vajinal bölmeler üzerinden tarif edilir. Bunun nedeni vajinanın önde mesane ve üretra, arkada rektum, üstte ise rahim ağzı veya vajinal kubbeyle komşu olmasıdır.

Bu bölmeler tamamen bağımsız değildir. Örneğin ön duvardaki belirgin bir bombeleşmeye apikal destekteki değişiklik de eşlik edebilir. Yalnızca en görünür bölgeye bakmak, kuvvetlerin pelvis boyunca nasıl dağıldığını eksik gösterebilir.

Prolapsusu yalnızca “kas zayıflığı” diye açıklamak da yeterli değildir. Kasların işlevi önemli olsa da fasya, destek bağları, vajinal duvar bağlantıları ve apikal destek tablonun farklı parçalarıdır. Kas gücü tek başına prolapsusun yerini, mekanizmasını veya kişide ne kadar rahatsızlık yaratacağını açıklamaz.

Anatomik bulgu, deneyimin tamamı değildir

Anatomik değişikliğin boyutu ile kişinin yaşadığı rahatsızlık her zaman aynı doğrultuda ilerlemez. Bu nedenle yalnızca bir organ adına bakarak kişinin ne hissettiğini tahmin etmek veya prolapsusun derecesini kendi kendine belirlemeye çalışmak güvenilir değildir.

Ürojinekolojik değerlendirmede yalnızca “sarkma var mı?” sorusu sorulmaz. Hangi vajinal bölmenin etkilendiği, apikal desteğin durumu, olası mekanizmalar ve kişinin yaşadığı değişiklikler birlikte ele alınır.

Prolapsusu bundan sonra “hangi organ düştü?” diye değil, “ön, arka veya üst desteğin hangi kısmı değişti?” diye düşünmek daha yararlıdır. Bu ayrım, hem kullanılan terimleri hem de muayenenin neden tek bir organla sınırlı olmadığını açıklar.

Sıradaki soru anatomi değil, deneyim: Bu değişiklikler bedende nasıl hissedilir? Yanıt her zaman dramatik değildir; bazen ilk işaret yalnızca günün sonunda artan, tarif etmesi zor bir dolgunluk hissidir.